Zgłoszenie

20/08/2011 08:53:12

Ja, niżej podpisany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                                        /imię i nazwisko/

zamieszkały . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                      /adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica/wieś, numer posesji/

posiadający uprawnienie diagnosty samochodowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                                                                                       /nr i data wydania/

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dane kontaktowe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
/telefon stacjonarny, telefon komórkowy, e-mail/

zgłaszam swoją przynależność do SDS-u, czyli do ogólnopolskiego
Stowarzyszenia Diagnostów Samochodowych.

                                                                                                         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .